為切實維護廣大人民群眾切身利益，管好百姓“救命錢”，天元區醫保局把好日常稽查、病歷審核、動態監控三關。2023年度城鄉居民醫保拒付12.7萬元，城鄉意外保險拒付10.9萬元，智能審核13.9萬元，征地醫保拒付40.3萬元，合計總扣費77.8萬元。
一、強隊伍建機制，把好日常稽查關。定期從法律法規、醫保政策及專業技能等方面，著力培養和提高稽查人員業務素質，以提高稽查人員發現和識別違規行為的敏銳度和洞察力，著力打造一支政治立場堅定、作風優良、能力過硬、執行力強的高素質隊伍。不定期對醫療機構重點領域重點科室進行現場稽查，實現稽查工作常態化，重點領域檢查全覆蓋。在進行2023年度被征地醫保定點醫院超總控返還及違規扣款中，發現株洲市凱德心血管醫院扣費比例占年度總控費用的30%，在深入調查研究后發現有5位患者情況復雜，存在多次手術、患多種疾病、合并心力衰竭等嚴重并發癥情況，故將這5位患者作為特殊病例，不納入次均費用。
二、審病歷嚴拒付，把好費用審核關。嚴格抽取病案，每月對定點醫療機構的住院病歷，特別是重點醫院、重點科室采按比例隨機抽取，2023年度共審核病歷6000余份。每月將病歷審核問題進行匯總并及時反饋給各協議醫藥機構，對申訴合理的費用予以返還，對核實的違規問題要求醫藥機構及時作出整改，必要時約談或其他處理，確保醫保基金的合理、安全、規范使用。
三、智能化高效率，把好動態監測關。對定點醫療機構的服務行為、醫療費用發生情況進行實時監控，對月門診與購藥次數多、費用大的可疑人員列入重點監控范疇，判斷醫囑是否符合醫保基金使用規范，實現了對醫保基金違規使用行為的事前提醒和事中審核控制，有效減少了醫保違規行為和醫保拒付情況的發生。
近年來，通過持續高壓態勢的日常監管，天元區醫保基金得到了高效、規范使用，目前總體運行平穩，醫保基金是廣大參保群眾的“看病錢”“救命錢”，絕不能成為醫藥機構的“唐僧肉”，但是隨著醫藥技術的創新和發展，一些拒付的項目是值得商榷的，因此在平等協商的基礎上，要與醫療機構建立起長效的協商機制，拋棄雙方“敵對”的狀態，發揮專家的作用，聯合多部門共同制定和完善規則，依據協商的規則來減少拒付的發生，切實守護好人民群眾的“救命錢”，增強群眾的幸福感、獲得感。
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責編：侯美妍
一審：侯美妍
二審：易平
三審：羅敏
來源：株洲高新區（天元區）融媒體中心
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