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2022年10月1日起，湖南職工醫(yī)保參保人到醫(yī)院看病的門診費(fèi)用也可以報(bào)銷了。

近日，湖南省醫(yī)療保障局調(diào)整優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策，從6月1日起，在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診看病的起付線降低，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）俗稱門檻費(fèi)，是醫(yī)保基金的支付標(biāo)準(zhǔn)線。參保人員實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這其中由個(gè)人先承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

在此之前，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，按60%報(bào)銷；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，按60%報(bào)銷。

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醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院門診

退休職工李爺爺在湖南省內(nèi)某醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用190元，其中，政策范圍外費(fèi)用20元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用170元。

因醫(yī)保定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療費(fèi)生機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付線，李爺爺本次門診費(fèi)用可報(bào)銷(190-20)x70%=119元。

李爺爺在湖南省內(nèi)某醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用230元，其中，政策范圍外費(fèi)用35元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用195元。

在6月1日前，因?yàn)槲催_(dá)到起付線200元，李爺爺本次門診費(fèi)用沒(méi)有報(bào)銷，195元計(jì)入起付線累計(jì)。

但6月1日后，按新的優(yōu)化政策，起付線降為50元，李爺爺此次門診可報(bào)銷（195-50）x60%=87元。

6月1日后，李爺爺如果到湖南省醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用500元，其中，政策范圍外費(fèi)用75元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用425元，那么李爺爺本次門診費(fèi)用可報(bào)銷(425-100) x60%=195元，其中100元為本次支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

如果按6月1日前的政策，李爺爺首次在三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，起付線是300元，此次只能報(bào)銷（425-300）x60%=75元。

一些市民不理解什么是政策范圍外的費(fèi)用？

政策范圍外的費(fèi)用是指，醫(yī)保目錄中，藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材分為甲類、乙類和丙類，甲類金額全部納入醫(yī)保報(bào)銷、乙類有一部分自付比例、丙類為100%自付，所以如果產(chǎn)生了乙類和丙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，患者需要先支付自付費(fèi)用，也就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的不予報(bào)銷。

門診費(fèi)用報(bào)銷流程怎么走？

參保職工在醫(yī)院看病后，在醫(yī)院窗口結(jié)算時(shí)，需先告知結(jié)算人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報(bào)銷，提供居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡中的任意一個(gè)證件，即可在窗口直接醫(yī)保結(jié)算。不需要走報(bào)銷程序，只要符合條件，參保職工在門診繳費(fèi)只需要付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可。

責(zé)編：張璐

初審：張璐   二審：易平   終審：羅敏

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